Hibajelentés
A *-gal jelölt sorok kitöltése kötelező!

Bejelentő elérhetőségei

Bejelentő neve:   *
A Bejelentő neve mezőt kötelező kitölteni!
E-mail cím:   *
Az E-mail cím mezőt kötelező kitölteni! Valós e-mail cím szükséges!
Cím:   *
A Cím 1 mezőt kötelező kitölteni!
Város:   *
A Város mezőt kötelező kitölteni!
Megye:    
Irányítószám:   *
Az Irányító szám mezőt kötelező kitölteni!
Telefon:   *
A Telefon mezőt kötelező kitölteni!
Fax:    

Helyszínen illetékes kapcsolattartó elérhetőségei (ha nem ugyanaz, mint a bejelentő)

Kapcsolattartó neve:    
E-mail cím:    
Cím:    
Város:    
Megye:    
Irányítószám:    
Telefon:    
Fax:    

Meghibásodott készülék adatai (a készülék adattábláján olvasható)

Gyártó:    
Típus:    
Gyári szám:    
Vásárlás időpontja:    
Tapasztalt hibajelenség rövid leírása:    
A javítás időponthoz kötött-e?
(Pl. csak a reggeli, vagy csak az esti órákban alkalmas a szerelés)		    
  Elfogadom az Adatvédelmi Szabályzatot
Az Adatvédelmi Szabályzat elfogadása kötelező
Captcha plugin for Joomla from Outsource Online  

Új kód

*